Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU PN. 
„Postaw na AKTYWIZACJĘ”  nr FEPD.08.03-IZ.00-0078/24 
współfinansowanego przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego Plus (EFS+) 
w ramach programu Fundusze Europejskie dla Podlaskiego 2021 – 2027

Wypełnia Pracownik Biura Projektu:
Numer identyfikacyjny formularza …………………………………… Data wpływu formularza …………………………………….……………. Podpis osoby przyjmującej formularz ………………………………..

Wypełnia Kandydat / Kandydatka:
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ZNAJDUJE SIĘ NA KOŃCU DOKUMENTU

I.	DANE OSOBOWE KANDYDATA / KANDYDATKI (proszę wypełnić wszystkie pola)

Nazwisko		
Imię		
PESEL												Wiek		

Płeć	
c Kobieta	c Mężczyzna	Posiadam orzeczenie o
Niepełnosprawności 	c TAK
c NIE	
Sprawuję opiekę nad dzieckiem/dziećmi lub osobą zależną	c TAK	c NIE	
Miejsce zamieszkania/Dane kontaktowe	

Miejscowość		Powiat		
Gmina		Województwo		
Kod pocztowy			-				Poczta		
Telefon kontaktowy		
Adres poczty elektronicznej (e-mail)		
Wykształcenie	
c Brak (brak formalnego wykształcenia)	
c Podstawowe - poziom ISCED 1 (dotyczy osób, które ukończyły szkołę podstawową)	
c Gimnazjalne - poziom ISCED 2 (dotyczy osób, które ukończyły gimnazjum)	
c Ponadgimnazjalne - poziom ISCED 3 (dotyczy osób, które ukończyły liceum ogólnokształcące,
liceum profilowane, technikum, uzupełniające liceum ogólnokształcące, technikum uzupełniające lub zasadniczą szkołę zawodową)	
c Policealne - poziom ISCED 4 (dotyczy osób, które ukończyły szkołę policealną)	
c Wyższe - poziom ISCED 5 - 8 (dotyczy osób, które posiadają wykształcenie wyższe – uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora)	
II.	STATUS KANDYDATA / KANDYDATKI NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO
PROJEKTU (proszę zaznaczyć właściwe pola)
Czy jest Pani / Pan osobą należącą do jednej z poniższych grup?
(odpowiedź „nie” dyskwalifikuje Kandydata / Kandydatkę z udziału w projekcie)	
c tak	c nie	
Jeśli tak, proszę wskazać właściwe pole	
c osoba bezrobotna, w tym:
c bezrobotna zarejestrowana w Urzędzie Pracy - wymagane urzędowe zaświadczenie z Urzędu
Pracy
c bezrobotna niezarejestrowana w Urzędzie Pracy – wymagane zaświadczenie z ZUS (US-7)
c bezrobotna długotrwale – wymagane urzędowe zaświadczenie z Urzędu Pracy

c osoba bierna zawodowo – wymagane zaświadczenie z ZUS (US-7), w tym:
c osoba ucząca się lub kształcąca się
c osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu
c inne	
III.	POZOSTAŁE KRYTERIA FORMALNE UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (proszę zaznaczyć
właściwe pola)

Czy jest Pani / Pan osobą należącą do jednej z poniższych grup?
(odpowiedź „nie” dyskwalifikuje Kandydata / Kandydatkę z udziału w projekcie)	
c tak	c nie	

Jeśli tak, proszę wskazać właściwe pole	

  c osoba korzystająca lub członkini/członek rodziny korzystającej ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikująca się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniająca co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 tej ustawy – wymagane zaświadczenie właściwego ośrodka pomocy społecznej, 
proszę wpisać przesłankę z listy na dole strony……………………………..…………………………………………;
 
 c osoba, o której mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2025 r. poz. 83, z póżn zm.) – wymagane poświadczenie jednym z nast. dokumentów: urzędowe zaświadczenie z Urzędu Pracy/ świadectwo zwolnienia z zakładu karnego/ zaświadczenie od psychologa/ zaświadczenie lekarskie od psychiatry/ zaświadczenie z właściwego ośrodka pomocy społecznej lub PCPR/ orzeczenie o niepełnosprawności,
proszę wpisać przesłankę/ki z listy na dole strony……………………………..…………………………………………;
  c osoba przebywająca w pieczy zastępczej lub opuszczająca pieczę zastępczą lub członkini/członek rodziny przeżywającej trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej – wymagane orzeczenie właściwego sądu;
 
  c osoba nieletnia, wobec której zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2022 r. o wspieraniu i resocjalizacji nieletnich (Dz. U. z 2024 poz. 978, z późn. zm.) lub osoba nieletnia zagrożona demoralizacją i przestępczością – wymagane orzeczenie właściwego sądu lub inny dokument poświadczający zastosowania ww. środków; 

  c osoba przebywająca lub opuszczająca młodzieżowe ośrodki wychowawcze i młodzieżowe ośrodki socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. -– Prawo oświatowe (Dz. U. z 2024 r. poz. 737, z późn. zm.) oraz osobom opuszczającym okręgowe ośrodki wychowawcze, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2022 r. o wspieraniu i resocjalizacji nieletnich – wymagany dokument poświadczający ww. sytuację;

  c osoba z niepełnosprawnościami – wymagane zaświadczenie o niepełnosprawności;

  c osoba sprawująca opiekę nad osobą potrzebującą wsparcia w codziennym funkcjonowaniu – wymagane zaświadczenie z właściwego ośrodka pomocy społecznej;

  c osoba potrzebująca wsparcia w codziennym funkcjonowaniu – wymagane zaświadczenie z właściwego ośrodka pomocy społecznej;

  c osoba opuszczająca placówki opieki instytucjonalnej, w tym w szczególności domy pomocy społecznej  – wymagane zaświadczenie z właściwej placówki; 

  c osoba w kryzysie bezdomności, dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań lub zagrożonym bezdomnością – wymagane zaświadczenie z właściwego ośrodka pomocy społecznej; 

  c osoba odbywająca karę pozbawienia wolności, objęta dozorem elektronicznym – wymagane orzeczenie właściwego sądu; 

  c osoba należąca do społeczności marginalizowanych, takich jak np. Romowie; 

  c osoba objęta ochroną czasową w Polsce w związku z agresją Federacji Rosyjskiej na Ukrainę – wymagany wydruk z urzędu gminy o nadaniu PESEL UKR lub inne właściwe urzędowe zaświadczenie; 

   c osoba zidentyfikowana jako zagrożona ubóstwem lub wykluczeniem społecznym  z powodów innych niż wyżej wymienione – wymagane zaświadczenie od psychologa/psychiatry/właściwego ośrodka pomocy społecznej;

c osoba nieposiadająca obywatelstwa żadnego z krajów UE ani krajów tj. Norwegia, Islandia, Liechtenstein, Szwajcaria), w szczególności os. pochodzące z Ukrainy i Białorusi, zamieszkujące w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, uczących się lub pracujących na obszarze woj. Podlaskiego, spełniająca również jedną z wymienionych wyżej przesłanek – wymagana kserokopia paszportu/innego dokumentu tożsamości oraz dokument poświadczający dodatkową przesłankę	

Czy zamieszkuje, uczy się lub pracuje Pani / Pan w rozumieniu Kodeksu Cywilnego na obszarze strategicznej interwencji województwa podlaskiego?
(odpowiedź „nie” dyskwalifikuje Kandydata / Kandydatkę z udziału w projekcie)	

c tak	c nie	
IV.	KRYTERIA PREMIUJĄCE UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (proszę zaznaczyć właściwe pola)

Czy doświadcza Pani / Pan wielokrotnego wykluczenia społecznego, tj. spełnia więcej niż jedno z kryteriów formalnych z pkt III lub spełnia więcej niż jedną przesłankę określoną w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej?	
c tak	c nie	
Czy jest Pani / Pan osobą, która posiada umiarkowany lub znaczny stopień niepełnosprawności?	
c tak	c nie	
Czy jest Pani / Pan osobą z niepełnosprawnością sprzężoną, osobą z chorobami psychicznymi, osobą z niepełnosprawnością intelektualną lub osobą z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi (w rozumieniu zgodnym z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD10)?	
c tak	c nie	
Czy jest Pani / Pan osobą korzystającą z programu Fundusze Europejskie na Pomoc Żywnościową na lata
2021 - 2027?	
c tak	c nie	
Czy jest Pani / Pan osobą opuszczającą placówkę opieki instytucjonalnej?	
c tak	c nie	
Czy jest Pani / Pan osobą wykluczoną komunikacyjnie (doświadczającą problemów w dostępie do komunikacji publicznej) ?
	
c tak	c nie	
Czy jest Pani / Pan osobą, która opuściła jednostkę penitencjarną w ciągu ostatnich 12 miesięcy?	
c tak	c nie	
Czy jest Pani / Pan osobą która po agresji Rosji na Ukrainę została objęta ochroną czasową?	
c tak	c nie	

V.	INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA / KANDYDATKI W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO
PROJEKTU5

Czy jest Pani / Pan osobą należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego
pochodzenia?	
c tak	c nie	
Czy jest Pani / Pan osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań?	
c tak	c nie	
Czy jest Pani / Pan osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej?	
c tak	c nie	
VI.	INFORMACJE DOTYCZĄCE POTRZEB OSÓB Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIAMI (proszę wypełnić
jeśli dotyczy)

Czy  posiada  Pani  /  Pan  problemy/bariery
wynikające z niepełnosprawności lub innych specjalnych potrzeb?	c TAK*	c NIE	
* Jeśli TAK, proszę wymienić jakie		
Jak możemy Pani/ Panu ułatwić udział w zajęciach oferowanych w ramach niniejszego projektu? Np. wsparcie tłumacza języka migowego, asystenta osoby z niepełnosprawnością, specjalnie zredagowane materiały szkoleniowe.		

VII.	OŚWIADCZENIA KANDYDATA / KANDYDATKI
1.	Oświadczam, że posiadam następujące zaświadczenia/oświadczenia/inne dokumenty potwierdzające mój status wskazany w m.in. PKT. II.
2.	Oświadczam, że zgłaszam chęć udziału w projekcie pn. „Postaw na AKTYWIZACJĘ”  nr FEPD.08.03-IZ.00-0078/24, realizowanym przez Stowarzyszenie Nasza Suwalszczyzna.
3.	Oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(-a), że projekt pn. „Postaw na AKTYWIZACJĘ”  nr FEPD.08.03-IZ.00-0078/24 jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus (EFS+) w ramach programu Fundusze Europejskie dla Podlaskiego 2021 – 2027.
4.	Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. „Postaw na AKTYWIZACJĘ”  nr FEPD.08.03-IZ.00-0078/24 oraz akceptuję jego warunki i postanowienia. Spełniam kryteria kwalifikujące do udziału w projekcie, jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Stowarzyszenia Nasza Suwalszczyzna o wszelkich zmianach danych zawartych w formularzu rekrutacyjnym.
5.	Oświadczam, że zamieszkuję na terenie objętym działaniami projektu, tj. woj. podlaskie. Zgodnie z Kodeksem cywilnym Art. 25. miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
6.	Oświadczam, że korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
7.	Oświadczam, że będę uczestniczył(-a) we wszystkich formach wsparcia w projekcie określonych w Indywidualnej Ścieżce Reintegracji, równocześnie zobowiązuję się, iż w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Stowarzyszenie Nasza Suwalszczyzna.
8.	Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby
projektu.
9.	Oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany(-a) o obowiązku przekazania Stowarzyszeniu Nasza Suwalszczyzna informacji dot. mojej sytuacji po zakończeniu udziału w projekcie, tj. statusu na rynku pracy, informacji na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskaniu kwalifikacji lub nabyciu kompetencji w terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie.
10.	Oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany(-a) o obowiązku przekazania Stowarzyszeniu Nasza Suwalszczyzna informacji dot. mojej sytuacji po zakończeniu udziału w projekcie, tj. dokumentów dotyczących poprawy mojej sytuacji społecznej w terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie (np. zaświadczenie o podjęciu nauki/wolontariatu/terapii uzależnień, opinia psychologa/terapeuty/pracownika socjalnego).
11.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji związanych z projektem drogą telefoniczną lub elektroniczną (e-mail).
12.	Oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany(-a), że złożenie formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.
13.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji do projektu pn. „Postaw na AKTYWIZACJĘ”  nr FEPD.08.03-IZ.00-0078/24  (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych danych, oświadczam, że dane
podane w formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą.

………………………………………………………………………
data i podpis Kandydata / Kandydatki